Procréation médicalement assistée (PMA) : un long parcours à la loupe

La procréation médicalement assistée (PMA) permet aux couples ou femmes seules d’augmenter leurs chances de concrétiser leur projet de concevoir un bébé. Plusieurs techniques sont possibles, en fonction de chaque situation. Présentation.

PMA, qu’est-ce que c’est ?

La procréation médicalement assistée (PMA) ou assistance médicale à la procréation (AMP) regroupe l’ensemble des techniques permettant de concevoir un enfant avec l’assistance de la médecine. Ces techniques consistent à manipuler un ovule et un spermatozoïde afin d’obtenir une grossesse. En fonction de la technique adoptée et le profil de la patiente, les chances de concevoir augmentent de 10 à 22% (source : Inserm). 

Quand avoir recours à la PMA ?

Chez les couples hétérosexuels en âge de procréer et sans problèmes de santé connus, 12 mois d’essais infructueux pour concevoir un enfant sont recommandés. Autrement dit, si malgré des rapports sexuels réguliers (au moins 3 fois par semaine, recommandent les gynécologues) pendant 12 mois, aucune grossesse ne survient. Cette échéance passe à 6 mois au-delà de 35 ans chez les femmes, en cas de cycles irréguliers ou de problème de santé préexistant. 

Après cette « période d’essais », différents examens sont menés aussi bien chez la femme (échographies, prises de sang, hystérosalpingographie…) que chez l’homme (prise de sang, spermogramme, caryotype) pour diagnostiquer une infertilité. La question de la PMA se pose lorsque cette infertilité est confirmée.

Le recours à la PMA est également possible pour une femme vivant seule ou en couple avec une autre femme dès lors qu’elle(s) désire(nt) concevoir un enfant.

Qui peut avoir recours à la PMA ?

Depuis le 2 août 2021, la PMA est accessible à toutes les femmes qui ont un projet de maternité. Et ce, qu’elles soient en couple avec un homme, une femme ou qu’elles soient célibataires. C’est la fameuse loi relative à la bioéthique et également appelée « PMA pour toutes ». La loi précise qu’aucune « discrimination d'accès à l'AMP n'est possible, notamment sur l'orientation sexuelle ou le statut matrimonial. »

Zoom sur les différentes techniques de PMA

Quatre techniques différentes composent la PMA.

L’insémination artificielle

C’est la technique la plus ancienne et la plus simple à pratiquer. Elle consiste à déposer le sperme du conjoint ou d’un donneur de spermatozoïdes directement dans l’utérus ou dans le col de l’utérus de la femme, au moment de son ovulation. Cette dernière doit disposer d’une réserve ovarienne suffisante et de qualité et d’au moins une trompe de Fallope perméable. 

L’insémination reproduit donc les conditions d’un rapport sexuel « classique », mais sous assistance médicale. Elle est précédée d’une stimulation ovarienne de la femme, afin d’augmenter sa fécondité. Cette stimulation peut être sous forme orale (comprimés hormonaux) ou d’injections hormonales. En parallèle, les spermatozoïdes sont sélectionnés de façon à ne conserver que les plus mobiles d’entre eux.

Cette technique est recommandée dans des cas précis d’infertilité :

• Si le spermogramme a révélé des anomalies du sperme ;

• En cas de troubles de l’éjaculation ;

• En cas de troubles de l’ovulation ;

• En cas d’altération de la glaire cervicale ou du col de l’utérus ;

• Dans certains cas d’infertilité non expliquée.

L’équipe médicale opte pour une insémination artificielle avec des spermatozoïdes provenant d’un donneur si : 

• Le sperme du conjoint ne contient pas de spermatozoïdes (azoospermie) ;

• Il est atteint d’une maladie génétique héréditaire ;

• La femme est célibataire ou en couple avec une autre femme. 

L’insémination artificielle se déroule sans anesthésie ni hospitalisation, à l’aide d’un cathéter très fin. La fécondation s’effectue ensuite de manière naturelle : un test de grossesse peut être réalisé 14 jours plus tard. 

La fécondation in vitro (FIV)

Cette technique consiste à provoquer la fécondation hors de l’utérus de la femme, autrement dit « in vitro » en laboratoire. Un embryon se forme puis est transféré dans l’utérus de la femme. 

La FIV peut être réalisée avec : 

• L’ovule de la femme et le sperme d’un donneur ; 

• Le sperme de l’homme et l’ovule d’une donneuse ; 

• Dans certains cas, l’ovule d’une donneuse et le sperme d’un donneur.

Avant cela, la FIV démarre aussi par une stimulation ovarienne. Une fois l’ovulation planifiée, la ponction folliculaire est ensuite effectuée par voie vaginale, sous contrôle échographique et anesthésie locale ou générale. Les follicules prélevés partent en laboratoire afin de sélectionner ceux qui contiennent un ovocyte. En parallèle, le sperme est également préparé (le recueil a lieu ce jour-là, s’il s’agit du sperme du conjoint). 

Nouvelle étape : les spermatozoïdes sont déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un liquide nutritif, puis déposés dans un incubateur mis à température corporelle (37°C). Les embryons ainsi conçus sont transférés dans l’utérus de la femme 2-3 jours plus tard. Cet acte est réalisé sous anesthésie locale ou générale, à l’aide d’un fin cathéter également et sous contrôle échographique.  

La fécondation in vitro avec micro-injection (FIV-ICSI)

Cette technique est une fécondation in vitro plus précise et donc plus efficace. L’ovocyte (sélectionné au préalable) est manipulé : la « couronne » de cellules qui l’entoure est retirée, afin de visualiser la zone où aura lieu la micro-injection du spermatozoïde. C’est le principe de cette technique : un seul spermatozoïde est injecté dans chaque ovocyte sélectionné. 

Tout s’effectue sous contrôle microscopique : une micropipette permet au biologiste de maintenir l’ovocyte et d’aspirer puis d’y injecter le spermatozoïde. L’opération se renouvelle pour chaque ovocyte fécondable. Puis, l’ovocyte est placé dans une boîte de culture et dans un incubateur, comme pour la FIV classique. Les étapes suivantes sont également similaires à celles de cette dernière. 

Une autre étape est possible pour sélectionner les spermatozoïdes : les prélever directement dans les voies génitales masculines ou dans les testicules, en cas d’azoospermie. Ils sont ensuite congelés. 

L’accueil ou transfert d’embryon

Cette technique s’effectue à partir d’embryons congelés qui n’ont pas fait l’objet d’un transfert immédiat après la FIV. Après décongélation, ces embryons peuvent être placés directement dans l’utérus de la femme, sans qu’elle ait besoin de réaliser d’autre FIV. 

Dans certaines circonstances, ces embryons peuvent aussi être accueillis par : 

• Des couples hétérosexuels en âge de procréer (et différents des donneurs initiaux) atteints d’infertilité sévère ou d’une maladie génétique risquant d’être transmise à l’enfant ;

• Une femme en couple avec une autre femme ou seule en âge de procréer, qui souffre d’infertilité sévère ou également atteinte d’une maladie génétique risquant d’être transmise à son enfant. 

L’accueil d’embryons est encadré par la Loi : 

• Pour en bénéficier, les personnes qui vont recevoir ce don doivent signer un consentement chez un notaire.

• Les donneurs ne bénéficient d’aucune contrepartie financière.

• Les donneurs, le couple receveur ou la femme receveuse ne pourront jamais connaître leurs identités respectives (seuls les enfants issus du don bénéficieront d’un droit d’accès à leurs origines à leur majorité, depuis la loi de bioéthique). 

Le don d’ovocytes et de spermatozoïdes : essentiel à la PMA

Quelle que soit la technique d’AMP utilisée, elle est susceptible d’utiliser des ovocytes ou des spermatozoïdes provenant d’une donneuse ou d’un donneur. C’est pourquoi donner ses ovocytes et ses spermatozoïdes est essentiel pour les couples ou femmes seules désirant concevoir un enfant mais ne le pouvant pas. D’autant plus que les besoins de ces personnes augmentent d’année en année. Et les délais d’attente vont de plusieurs mois à plusieurs années, d’après l’Agence de la biomédecine ! 

Le don d’ovocytes est possible sous conditions : 

• Être âgée de 18 à 37 ans révolus ;

• Être en bonne santé (sans maladie génétique qui risquerait d’être transmise aux embryons et sans prendre de risque pour sa santé avec ce don) ;

• Effectuer cette démarche librement et informée.

Pour donner ses spermatozoïdes, certaines conditions sont requises :

• Être âgé de 18 à 44 ans ;

• Être en bonne santé (sans maladie génétique qui risquerait d’être transmise aux embryons et sans prendre de risque pour sa santé avec ce don) ;

• Effectuer cette démarche de façon libre et éclairée.

Le processus pour donner ses gamètes commence de la même manière pour les hommes et les femmes : un premier rendez-vous avec l’équipe médicale du centre de dons pour s’informer et donner son consentement. Un bilan médical est ensuite effectué et un entretien avec un psychologue ou un psychiatre du centre de dons est proposé.

Ensuite, les étapes diffèrent.

Pour les femmes : 

• Une stimulation ovarienne est effectuée pendant 10 à 12 jours avec des injections quotidiennes d’hormones afin d’obtenir la maturation de plusieurs ovocytes. 

• Cette stimulation est surveillée par prises de sang et échographies.

• Le prélèvement est effectué par voie vaginale sous contrôle échographique et anesthésie locale ou générale de courte durée. 

Le prélèvement dure 10 minutes, suivi d’une surveillance médicale pendant 3 heures. La donneuse peut ensuite sortir de l’établissement en étant accompagnée.

Pour les hommes, 3 à 5 jours d’abstinence sexuelle sont requis avant de recueillir les spermatozoïdes par masturbation au centre de dons. Un test pour évaluer la qualité des gamètes et leur résistance à la congélation est effectué. Plusieurs recueils de spermatozoïdes provenant d’un même donneur doivent être effectués. Un entretien médical a lieu 6 mois après le dernier recueil pour une prise de sang effectuée afin de contrôler les tests sérologiques (hépatites, VIH…), avant que le don de spermatozoïdes ne soit utilisé. Sans ce dernier rendez-vous, le don ne peut pas être utilisé.